E-mail WYWIAD Kiedy wystąpiła ostatnia miesiączka? * Ile godzin temu doszło do niezabezpieczonego stosunku seksualnego? * do 72h (3dni) do120h (5dni) powyżej 120h (5dni) Czy wykonałaś dzisiaj test ciążowy? * TAK NIE Czy jesteś w ciąży? TAK NIE Czy w przeszłości Twój lekarz mówił Ci, że nie powinnaś przyjmować antykoncepcji awaryjnej? * TAK NIE Czy leczysz się przewlekle? * TAK NIE Czy jesteś uczulony na jakieś leki? * NIE TAK Czy chcesz przekazać dodatkowe istotne informacje? * TAK NIE Czy karmisz piersią? * TAK NIE Czy od czasu ostatniej miesiączki stosowałaś już antykoncepcję awaryjną? * TAK NIE Który preparat antykoncepcji awaryjnej chciałabyś uzyskać? * ellaOne Escapelle Nie wiem DANE OSOBOWE Imię * Nazwisko * Email * Telefon kontaktowy Numer domu/ mieszkania * Ulica * Miasto * Kod pocztowy * Czy znasz swoj PESEL? * TAK NIE Czy masz jakieś dodatkowe uwagi? OŚWIADCZAM, ŻE * Mam ukończone 18 lat. Wszystkie dane są prawdziwe i zgodne z moim stanem zdrowia. Wszystkie punkty formularza są dla mnie zrozumiałe i wypełniłam go samodzielnie. Działam we własnym imieniu, a leków potrzebuje wyłącznie dla siebie. Jestem świadoma, że podanie nieprawdziwych informacji może zagrażać utratą zdrowia i życia. Oswiadczenie2 Jestem świadoma, że konsultacja lekarska odbywa się w celu uzyskanie recepty na antykoncepcję awaryjną oraz nie zastępuje osobistego badania lekarskiego, a zwłaszcza regularnych wizyt kontrolnych u ginekologa. Oswiadczenie3 Nie występują u mnie przeciwwskazania do zastosowania leczenia takie jak: ciąża, ostre i przewlekłe choroby wątroby, zaburzenia zakrzepowo-zatorowe, nowotwory hormonozależne, ostra porfiria, krwawienie z dróg rodnych, rak (szyjki macicy, macicy, jajnika lub piersi), zaburzenia czynności wątroby, ciężka astma oskrzelowa niedostatecznie wyrównana za pomocą doustnych glikokortykosteroidów, ciężka niewydolność nerek. Oswiadczenie4 Antykoncepcji awaryjnej nie wolno stosować w ciąży oraz podczas karmienie piersią. Oswiadczenie5 Żaden lek nie ma 100% skuteczności w zapobieganiu ciąży i w przypadku opóźniającej się miesiączki należy wykonać test ciążowy, a w przypadku jego wyniku pozytywnego należy zgłosić się do lekarza ginekologa oraz poinformować go o fakcie przyjęcia antykoncepcji awaryjnej. Oswiadczenie6 Po zastosowaniu antykoncepcji awaryjnej skuteczność doustnej antykoncepcji hormonalnej może być niższa i do rozpoczęcia następnego cyklu miesięcznego zaleca się zabezpieczanie podczas kolejnych stosunków przy pomocy skutecznej metody mechanicznej. Oswiadczenie7 Należy niezwłocznie osobiście zgłosić się do swojego ginekologa na badanie kontrolne. W przypadku braku pewności dotyczącej stanu zdrowia partnera należy również poinformować swojego lekarza prowadzącego o możliwości narażenia się na choroby przenoszone drogą płciową. Oswiadczenie8 W przypadku zajścia w ciąże zastosowane leczenie może zwiększać ryzyko ciąży pozamacicznej. Dlatego w przypadku opóźnienia następnego krwawienia miesiączkowego o ponad 7 dni, nieprawidłowego krwawienia w przewidywanym czasie miesiączki lub objawów ciąży należy wykluczyć ciążę za pomocą testu ciążowego i skonsultować się z lekarzem ginekologiem. Oswiadczenie9 Otyłość może nieść za sobą ryzyko mniejszej skuteczności antykoncepcji awaryjnej. Oswiadczenie10 Zażywanie niektórych leków może nieść ze sobą ryzyko znacznie mniejszej skuteczności zastosowanej antykoncepcji awaryjnej - m.in. barbiturany (w tym prymidon (Mizodin) i fenobarbital (Luminal)), fenytoina (Phenytoinum WZF), fosfenytoina, karbamazepina (Amizepin, Finlepsin, Neurotop Retard, Tegretol), okskarbazepina (Karbagen, Oxcarbazepin, Oxepilax, Trileptal), leki ziołowe zawierające ziele dziurawca (Hypericum perforatum), ryfampicyna (Rifamazid, Rifampicyna TZF), ryfabutyna, gryzeofulwina, efawirenz (Atripla) i newirapina(Viramune, Nevirapine Accord). Oswiadczenie11 W przypadku pojawienia się niepokojących objawów należy zgłosić się osobiście do lekarza POZ/ NPL a w przypadku silnych bólów podbrzusza czy krwawienia należy zgłosić się do szpitala z Oddziałem Ginekologicznym lub skontaktować się z numerem 112. Oswiadczenie12 Przed przyjęciem leków należy przeczytać ulotkę dołączoną do preparatu. Oswiadczenie13 Jestem świadoma, że lekarz może odmówić mi wystawienia recepty w razie wątpliwości co do mojego bezpieczeństwa w przypadku ich zastosowania. Oswiadczenie14 Zapoznałam się z regulaminem portalu www.receptyonline24.pl oraz z polityką prywatności oraz akceptuję ich postanowienia. Skąd się o Nas dowiedziałaś? - Facebook - wyszukiwarka internetowa np. Google, - ogłoszenie - znajomi - inne