Mam ukończone 18 lat. Wszystkie dane są prawdziwe i zgodne z moim stanem zdrowia. Wszystkie punkty formularza są dla mnie zrozumiałe i wypełniłam go samodzielnie. Działam we własnym imieniu, a leków potrzebuje wyłącznie dla siebie. Jestem świadoma, że podanie nieprawdziwych informacji może zagrażać utratą zdrowia i życia.

Jestem świadoma, że konsultacja lekarska odbywa się w celu uzyskanie recepty na antykoncepcję awaryjną oraz nie zastępuje osobistego badania lekarskiego, a zwłaszcza regularnych wizyt kontrolnych u ginekologa.

Nie występują u mnie przeciwwskazania do zastosowania leczenia takie jak: ciąża, ostre i przewlekłe choroby wątroby, zaburzenia zakrzepowo-zatorowe, nowotwory hormonozależne, ostra porfiria, krwawienie z dróg rodnych, rak (szyjki macicy, macicy, jajnika lub piersi), zaburzenia czynności wątroby, ciężka astma oskrzelowa niedostatecznie wyrównana za pomocą doustnych glikokortykosteroidów, ciężka niewydolność nerek.

Antykoncepcji awaryjnej nie wolno stosować w ciąży oraz podczas karmienie piersią.

Żaden lek nie ma 100% skuteczności w zapobieganiu ciąży i w przypadku opóźniającej się miesiączki należy wykonać test ciążowy, a w przypadku jego wyniku pozytywnego należy zgłosić się do lekarza ginekologa oraz poinformować go o fakcie przyjęcia antykoncepcji awaryjnej.

Po zastosowaniu antykoncepcji awaryjnej skuteczność doustnej antykoncepcji hormonalnej może być niższa i do rozpoczęcia następnego cyklu miesięcznego zaleca się zabezpieczanie podczas kolejnych stosunków przy pomocy skutecznej metody mechanicznej.

Należy niezwłocznie osobiście zgłosić się do swojego ginekologa na badanie kontrolne. W przypadku braku pewności dotyczącej stanu zdrowia partnera należy również poinformować swojego lekarza prowadzącego o możliwości narażenia się na choroby przenoszone drogą płciową.

W przypadku zajścia w ciąże zastosowane leczenie może zwiększać ryzyko ciąży pozamacicznej. Dlatego w przypadku opóźnienia następnego krwawienia miesiączkowego o ponad 7 dni, nieprawidłowego krwawienia w przewidywanym czasie miesiączki lub objawów ciąży należy wykluczyć ciążę za pomocą testu ciążowego i skonsultować się z lekarzem ginekologiem.

Otyłość może nieść za sobą ryzyko mniejszej skuteczności antykoncepcji awaryjnej.

Zażywanie niektórych leków może nieść ze sobą ryzyko znacznie mniejszej skuteczności zastosowanej antykoncepcji awaryjnej - m.in. barbiturany (w tym prymidon (Mizodin) i fenobarbital (Luminal)), fenytoina (Phenytoinum WZF), fosfenytoina, karbamazepina (Amizepin, Finlepsin, Neurotop Retard, Tegretol), okskarbazepina (Karbagen, Oxcarbazepin, Oxepilax, Trileptal), leki ziołowe zawierające ziele dziurawca (Hypericum perforatum), ryfampicyna (Rifamazid, Rifampicyna TZF), ryfabutyna, gryzeofulwina, efawirenz (Atripla) i newirapina(Viramune, Nevirapine Accord).

W przypadku pojawienia się niepokojących objawów należy zgłosić się osobiście do lekarza POZ/ NPL a w przypadku silnych bólów podbrzusza czy krwawienia należy zgłosić się do szpitala z Oddziałem Ginekologicznym lub skontaktować się z numerem 112.

Przed przyjęciem leków należy przeczytać ulotkę dołączoną do preparatu.

Jestem świadoma, że lekarz może odmówić mi wystawienia recepty w razie wątpliwości co do mojego bezpieczeństwa w przypadku ich zastosowania.

Zapoznałam się z regulaminem portalu www.receptyonline24.pl oraz z polityką prywatności oraz akceptuję ich postanowienia.