Mam ukończone 18 lat. Wszystkie dane są prawdziwe i zgodne z moim stanem zdrowia. Wszystkie punkty formularza są dla mnie zrozumiałe i wypełniłem go samodzielnie. Działam we własnym imieniu, a leków potrzebuje wyłącznie dla siebie. Jestem świadomy, że podanie nieprawdziwych informacji może zagrażać utratą zdrowia i życia.

Zapoznałem się z regulaminem portalu www.receptyonline24.pl oraz z polityką prywatności oraz akceptuję ich postanowienia.

Jestem świadomy, że konsultacja lekarska odbywa się w celu uzyskanie recepty na stosowane leki i nie zastępuje osobistego badania lekarskiego, a zwłaszcza regularnych wizyt kontrolnych u lekarza.

Jestem świadomy, że w przypadku pojawienia się niepokojących objawów należy zgłosić się osobiście do lekarza POZ, NPL, a w przypadku wystąpienia stanów ostrych i zagrażających życiu skontaktować się z numerem alarmowym 112

Jestem świadomy, że przed przyjęciem leków należy przeczytać ulotkę dołączoną do preparatu.

Jestem świadomy, że lekarz może odmówić mi wystawienia recepty w razie wątpliwości co do mojego bezpieczeństwa w przypadku ich zastosowania.

Nie występują u mnie następujące schorzenia i dolegliwości będące przeciwwskazaniem do stosowania leku; ciężkie choroby układu krążenia takie jak niestabilna choroba wieńcowa, ciężka niewydolność serca, utrata wzroku w jednym oku z powodu nietętniczej przedniej niedokrwiennej neuropatii nerwu wzrokowego, ciężka niewydolność wątroby, niedociśnienie tętnicze (<90/50mmHg), niedawno przebyty udar lub zawał serca, dziedziczna degeneracja siatkówki(np. retinopatia barwnikowa).

Nie stosuję następujących leków; leki uwalniające tlenek azotu(np. molsydomina, nitroprusydek sodu, azotany w jakiejkolwiek postaci)

Zapoznałem się z regulaminem portalu www.receptyonline24.pl oraz z polityką prywatności oraz akceptuję ich postanowienia.

Oświadczam, że nie występuje u mnie którykolwiek z wymienionych niżej objawów:
I. ze strony układu nerwowego: nagłym niedowładem kończyny/kończyn, nagle występującą asymetrią twarzy, nagłym, silnym bólem głowy, zawrotami głowy, nagłą utratą wzroku/ostrości widzenia,
II. ze strony układu sercowo-naczyniowego: krwiopluciem, bólem, dławieniem, ściskaniem, gnieceniem lub pieczeniem w klatce piersiowej, zwłaszcza z promieniowaniem do lewej kończyny górnej oraz żuchwy, kołataniami serca, z nieprawidłowym ciśnieniem tętniczym powyżej 140/90 lub poniżej 90/60, ostrego niedokrwienia kończyny (nagły, silny ból kończyny, bladość, sinica skóry oraz oziębienie kończyny),
III. ze strony układu oddechowego: dusznościami, świszczącym oddechem, z utrzymującym się kaszlem powyżej 6 tygodni lub chrypką powyżej 3 tygodni,
IV. ze strony układu pokarmowego: zatrzymaniem oddawania stolca i gazów, silnymi bólami brzucha zwłaszcza z twardym, deskowatym (twardym) brzuchem, fusowatymi (wyglądającymi jak fusy po kawie) wymiotami, smolistym (czarnym) stolcem, wysoką gorączką i/lub objawami odwodnienia takimi jak; obniżenie ciśnienia tętniczego, przyspieszona akcja serca, splątanie i zaburzenia świadomości, mała ilość oddawanego moczu, suchość błon śluzowych, suchość i zmniejszenie elastyczności skóry),
V. innymi takimi jak: nagłe zażółcenie powłok skóry oraz białkówek oczu, utrata przytomności, omdlenie, utrzymująca się gorączka powyżej 3 tygodni, aktywne krwawienie, zaostrzenie chorób przewlekłych, zatrzymanie oddawania moczu, zwiększone pragnienie i częstomocz, myśli samobójcze, próby samobójcze, samookaleczanie, samozatrucie, pragnienie śmierci, poczucie, że nie warto żyć, objawy wytwórcze, urojenia, halucynacje, stan po zażyciu środków psychotropowych lub spożyciu alkoholu, wynik testu Becka powyżej 20 punktów( (test można wykonać za darmo na jednej ze stron internetowych po wpisaniu w wyszukiwarkę lub pod adresem:
https://pssekrapkowice.pis.gov.pl/plikijednostki/wsseopole/pssekrapkowice/userfiles/file/OPZ/Deprecja/skala-becka-pdf.pdf kryterium dotyczy Pacjentów, którzy aktualnie nie leczą się u psychiatry z powodu depresji)